Digitaler Versorgungsprozess der HMM Deutschland beugt Abrechnungsbetrug vor

Mit falschen Abrechnungen und Verordnungen für Röntgenkontrastmittel sollen Krankenkassen um Millionen betrogen worden sein. Ein Geschäftsführer einer Radiologie-Gesellschaft, ein Arzt und ein Apotheker sollen sich zusammengeschlossen haben und in großem Stile Abrechnungsbetrug begangen haben. Jetzt müssen sie sich vor Gericht verantworten.

Der Hintergrund: Die Radiologie-Gesellschaft soll in großen Mengen Röntgenkontrastmittel über den Arzneimittelgroßhandel des Apothekers gekauft haben und dann als Einzeldosen teuer mit den Krankenkassen abgerechnet haben. Die Gewinne aus den Mengenrabatten sind in die Gesellschaft geflossen – die betrogenen Krankenkassen haben laut Angaben der Staatsanwaltschaft einen Gesamtschaden von 34 Millionen Euro zu verzeichnen.

Röntgenkontrastmittel gehören zum Sprechstundenbedarf (SSB) und werden den Patienten vor radiologischen Untersuchungen verabreicht, um die Gefäße sichtbar zu machen. Sprechstundenbedarf wird direkt von Ärzten und Praxen bestellt und mit den Krankenkassen abgerechnet. Wie der aktuelle Fall zeigt, bietet der Bestell- und Abrechnungsprozess auf herkömmlichem Weg noch immer die Möglichkeit für betrügerische Aktivitäten.

Die HMM Deutschland GmbH, eHealth-Anbieter für Versorgungs- und Abrechnungslösungen im Gesundheitswesen, hat bereits seit mehreren Jahren eine digitale Antwort auf diese Problematik: Die komplexe Kommunikation zwischen den Krankenkassen und den Ärzten bzw. radiologischen Praxen wird über die Healthcare-Plattform „ZHP.X3“ abgewickelt. Der gesamte Bestellprozess des Sprechstundenbedarfs, insbesondere der Röntgenkontrastmittel, läuft automatisiert und voll elektronisch ab.

Vor der elektronischen Übermittlung der Bestelldaten an den Lieferanten werden diese vom Arzt signiert. Die Signatur mittels Heilberufsausweis ersetzt die Unterschrift auf der Papierverordnung. Die Zuordnung eines Kontrastmittels zu dem entsprechenden Lieferanten erfolgt komplett automatisch. Hierzu sind im System die Lieferanten hinterlegt, die im Rahmen von Ausschreibungsverfahren einen Zuschlag der Krankenkasse erhalten haben. So wird eine absolute Transparenz für alle Beteiligten gewährleistet, zudem werden durch den Wettbewerb der Anbieter die Kosten reduziert.

Durch hinterlegte Prüfregeln hat die Krankenkasse die Hoheit über den gesamten Bestell- und Abrechnungsprozess. Per eingebautem Controlling-Tool hat sie zudem jederzeit den Überblick über alle Transaktionen. Abrechnungsbetrug wird auf diese Weise erschwert, bzw. Unregelmäßigkeiten werden sofort sichtbar und nachvollziehbar.

Istok Kespret, Geschäftsführer von HMM Deutschland, sieht darin einen wichtigen Schritt in Richtung Vernetzung im Gesundheitswesen: „ZHP.X3 ermöglicht einen funktionierenden digitalen Versorgungsprozess zwischen Ärzten und Krankenkassen unter Einsatz des elektronischen Heilberufsausweises. Dies ist ein praktisches Beispiel für die Umsetzung der Telematikinfrastruktur – allerdings ganz unbürokratisch und aus dem Bedarf der Beteiligten heraus entstanden.“ Und somit eine echte digitale Innovation von HMM Deutschland.


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